Prof. Jürgen Manhart
Resumen
Las restauraciones directas con composite en la región posterior forman parte del espectro terapéutico estándar en la moderna odontología conservadora-restauradora. Debido a un sentido estético que ha aumentado claramente en las últimas dos décadas, hoy en día una gran parte de los pacientes no están dispuestos a aceptar las restauraciones metálicas y demandan alternativas con un color dental. Además de las obturaciones cerámicas, el paciente puede elegir las restauraciones directas con composite como soluciones permanentes.
Este tipo de restauración goza de gran aceptación tanto entre los pacientes como entre los odontólogos, y ha demostrado en numerosos ensayos clínicos su rendimiento en la región posterior sometida a presión masticatoria. Además de los composites basados en la química de metacrilato convencional, actualmente la oferta de materiales de restauración plásticos ha incorporado una variante de Ormocer nanohíbrido sin adición de monómeros clásicos.
Introducción
En los últimos años, la oferta de materiales de composite plásticos se ha ampliado de manera significativa 1-3. El extraordinario aumento de las exigencias estéticas de los pacientes ha comportado que, a los composites universales tradicionales, se hayan sumado en el mercado numerosos composites denominados “estéticos”, que destacan por comercializarse en una cantidad suficiente de matices variados y en diferentes grados de opacidad/translucidez 4.
Aplicando la técnica de estratificación policromática con tonos de dentina opacos, masas de esmalte translúcidas y, dado el caso, tonos de cuerpo, pueden obtenerse restauraciones directas de gran calidad estética, las cuales prácticamente no pueden distinguirse de la sustancia dental dura y compiten en estética con las restauraciones íntegramente de cerámica. Estos sistemas de composite comprenden, en parte, más de 30 masas diferentes de composite de distintos tonos y grados de translucidez.
No obstante, es indispensable disponer dela suficiente experiencia en el manejo de estos materiales, que se emplean, sobre todo, en la región anterior, en técnicas de estratificación con dos o tres grados diferentes de opacidad o translucidez 4,5.
Por otra parte, en los últimos años se observa en el desarrollo de composites una tendencia a simplificar la aplicación de estos materiales en la región posterior, al mismo tiempo que se aumenta su seguridad 6-12. Con la introducción de los composites para obturación en bloque se alcanzó este objetivo y, al mismo tiempo, se redujeron los costes del acabado mediante el aumento del grosor de las capas de material fotopolimerizable –de los 2 mm que se aplicaban hasta ahora a 4 o 5 mm– y la simultánea reducción de los tiempos de exposición13-17.
Caso Clínico
Una paciente de 51 años se presentó en nuestra consulta con el deseo de que le cambiásemos la obturación de amalgama de la pieza 16 por una restauración con un color dental (fig. 1). El diente resultó ser sensible sin demora en la prueba de frío y no acusó ninguna anomalía en la prueba de sensibilidad a la percusión. Basándose en el examen de la información sobre las posibles alternativas de tratamiento y los costes asociados, la paciente optó por una obturación plástica con Ormocer Admira Fusion (VOCO) mediante la técnica monocromática de estratificación.
Para iniciar el tratamiento se llevó a cabo una limpieza a fondo de la pieza prevista, con pasta profiláctica exenta de flúor y una copa de caucho, a fin de eliminar los sedimentos depositados en el diente. Habiéndose administrado anestesia local, se extrajo la amalgama con cuidado fuera de la pieza (fig. 2). La presencia de una caries hizo necesario aumentar mesialmente la cavidad. Tras la excavación, se procedió al acabado de la preparación con una fresa diamantada (fig. 3).
Antes de colocar el dique de goma y de la inevitable deshumectación de la sustancia dental dura que ello conlleva, se determinó el tono adecuado en el diente aún húmedo con las muestras de colores específicas del sistema (fig. 4). A continuación, se aisló la zona prevista para el tratamiento mediante la colocación del dique de goma (fig. 5). El anillo de retención aísla el campo operatorio dela cavidad oral, permite un trabajo limpio y eficaz, y garantiza un entorno de trabajo sinsustancias contaminantes como sangre, fluido crevicular gingival y saliva.
La contaminación del esmalte y la dentina resultaría en una clara pérdida de la adhesión del material de restauración a la sustancia dental dura, y comprometería la consecución de una restauración exitosa y duradera con una integridad marginal óptima. Además, el dique de goma protege al paciente de sustancias irritantes, como por ejemplo las del sistema adhesivo. Así pues, el dique de goma es un medio esencial para facilitar el trabajo y garantizar la calidad del mismo en la técnica adhesiva. El poco esfuerzo requerido para colocar el dique de goma se compensa con creces por las ventajas que supone no tener que cambiarlos rollos de algodón dental y que el paciente no necesite enjuagarse.
A continuación, se delimitó la cavidad con una matriz seccional de metal, que se adaptó al nivel cervical con ayuda de una cuña de plástico (fig. 6). El anillo de retención del sistema de matrices garantiza una separación suficiente del diente respecto a la pieza adyacente por mesial y un ajustado contacto proximal de la nueva restauración (fig. 7). Para el tratamiento preliminar adhesivo de las sustancias dentales duras se escogió el agente adhesivo universal Futurabond U(VOCO). Futurabond U es un moderno adhesivo universal compatible con todas las técnicas de acondicionamiento, esto es: la técnica de autograbado y las dos técnicas de acondicionamiento con ácido fosfórico(grabado selectivo del esmalte y tratamiento preliminar de grabado y enjuague del esmalte y de la dentina).
En este caso, se sometió al diente a un tratamiento preliminar de grabado total del esmalte y de la dentina con ácido fosfórico, aplicando al efecto en primer lugar ácido fosfórico al 35% (Vococid, VOCO) circularmente a lo largo de los bordes del esmalte y observando un tiempo de actuación de 15 segundos (fig. 8). Posteriormente, se cubrió toda la dentina de la cavidad con gel de grabado (grabado total) (fig. 9). Tras un tiempo de actuación de 15 segundos, se procedió a eliminar minuciosamente el ácido y la consiguiente sustancia desprendida de la sustancia dental dura, usando el pulverizador de agua con aire comprimido durante 20 segundos y el agua excedente de la cavidad aplicando cuidadosamente aire comprimido (fig. 10). La figura 11 muestra la aplicación de una cantidad abundante de agente adhesivo universal Futurabond U sobre el esmalte y la dentina con un minipincel. El adhesivo se extendió con el aplicador sobre la sustancia dental dura con un suave frotamiento durante 20 segundos.
Se prosiguió con la eliminación del disolvente aplicando con cuidado aire comprimido seco sin aceite (fig. 12) y, a continuación, se fraguó el agente adhesivo con una lámpara de polimerización durante 10 segundos (fig. 13). La superficie de la cavidad quedó brillante y humedecida con adhesivo de forma homogénea (fig. 14). Esto debe controlarse minuciosamente, ya que un brillo mate en zonas de la cavidad es un indicio de que no se ha aplicado una cantidad suficiente de agente adhesivo.
En el peor de los casos, esto podría reducir la adhesión de la obturación en estos puntos con una deficiencia de sellado de la dentina y, posiblemente, con hipersensibilidad posoperatoria concomitante. Si se detectara este tipo de zonas durante la exploración visual, se debe aplicar agente adhesivo nuevamente de forma selectiva.
El siguiente paso fue reconstruir por completo la superficie proximal mesial hasta la altura de la cresta marginal con Admira Fusion, para lo cual se adaptó con cuidado el Ormocer con un nuevo minipincel utilizado como instrumento de modelado (fig. 15).
El material de restauración se fraguó con una lámpara de polimerización (intensidad lumínica > 500 mW/cm²) durante 20 segundos (fig. 16). Durante la restauración de la superficie proximal mesial se convirtió la cavidad de clase II inicial en una cavidad de clase I efectiva (fig. 17) y, a continuación, se retiró el sistema de matriz, que ya no era necesario. Ello permite acceder más fácilmente a la cavidad con instrumental manual para conformar las estructuras oclusales en el ulterior curso del tratamiento y, al mejorar la visibilidad de la zona prevista para el tratamiento, facilita el control visual sobre las capas de material que vayan a aplicarse seguidamente.
Con el segundo incremento de Admira Fusion se alisó el fondo de la cavidad para garantizar un grosor de capa uniforme de material de restauración de un máximo de 2 mm para el consiguiente acondicionamiento de las estructuras anatómicas oclusales (fig. 18). Seguidamente, en la técnica secuencial de cúspide, se formó en primer lugar la cúspide mesiobucal (fig. 19), después la cúspide mesiopalatina (fig. 20) y finalmente el volumen restante de las cúspides distopalatina y distobucal (fig. 21).
Esta técnica de reconstrucción secuencial de cúspides individuales permite modelar la anatomía oclusal de forma fácil y predecible, y ajustarse mucho al diente natural. Tras el modelado de cada cúspide se fraguó el material de restauración durante 20 segundos (fig. 22). Una vez acabada la aplicación, se volvió a fraguar durante 20 segundos el material de restauración desde mesiopalatinal (fig. 23) y mesiobucal (fig. 24), para garantizar que toda la zona de la caja proximal cervical, antes cubierta por la matriz metálica, quedase suficientemente polimerizada.
Una vez retirado el dique de goma, se acabó de conformar la obturación con instrumentos rotatorios y discos abrasivos, y se prosiguió ajustando la oclusión estática y dinámica.
Concluido este paso, se creó una superficie lisa y brillante en la restauración usando al efecto pulidoras de silicona diamantadas (Dimanto, VOCO). La figura 25 muestra la restauración directa de Ormocer ya terminada, con la cual se han restaurado las formas dentarias originales con superficie oclusal anatómica funcional, configuración fisiológica del contacto proximal y aspecto estético de alta calidad. Para finalizar, se aplicó barniz de fluoruro (Bifluorid 12, VOCO) en los dientes usando un pellet de espuma.
